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“多管齐下”防治糖尿病肾病

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  糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一。对于糖尿病肾病的控制,主要依靠生活方式干预和药物治疗两种方式。  来自“88bifa.com”

  糖尿病肾病,是引起终末期肾病的首要原因,常见于病史10年以上的患者。目前糖尿病肾病在我国的流行特点可以概括为“三高两低”:“三高”即患病率高、致残致死率高、治疗费用高,“两低”即早期诊断率低和有效治疗率低。  “88bifa.com”网站

  那么,糖尿病患者为什么容易出现肾损伤呢? 

  肾脏在维持人体葡萄糖稳态中发挥重要作用。在糖尿病状态下,肾脏糖代谢明显增强,此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢,加重了肾脏的糖负荷。长期高血糖是糖尿病肾病发生的中心环节,高血糖引起的氧化应激和终末糖化产物增多,多元醇途径激活,己糖胺途径增强,蛋白激酶C激活和血流动力学改变均导致肾组织缺血缺氧,造成微循环障碍和微血管基底膜增厚,糖毒性通过多种机制诱导产生肾损伤。 

  糖尿病肾病起病隐匿,初期症状不典型,极易错过早期诊断,逐步进展至大量蛋白尿和血清肌酐升高,导致肾功能不可逆减退,最终发生肾功能衰竭,需要透析或肾移植。此外,肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。那么,应该如何预防和控制糖尿病患者的肾脏损害呢? 

  生活方式干预 

  生活方式干预包括饮食治疗、运动、戒烟、戒酒、控制体重等,有利于延缓糖尿病肾病进展,保护肾功能。 

  糖尿病肾病饮食原则 

  1.优质低蛋白饮食 

  蛋白质摄入过多会加重肾脏负担,因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制每日蛋白质摄入量,不超过总热量的15%。临床糖尿病肾病(大量蛋白尿)患者应实施低蛋白饮食,肾功能正常的患者蛋白质的摄入量为每日每千克体重0.8g;在肾小球滤过率下降后,蛋白质摄入量减至每日每千克体重0.6g。蛋白质来源应以含必需氨基酸较多的优质动物蛋白为主,如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋等,尽量减少植物蛋白质,如豆腐及豆制品等的摄入,适当限制主食(白面、大米也含有一定的植物蛋白),可以采用小麥淀粉(几乎不含蛋白质)代替白面和大米。饮食中动物蛋白质和植物蛋白质保持合理比例,一般为1:1。 

  2.低脂饮食 

  热量摄入为30kcal/(kg·d)~35kcal/(kg·d)。脂肪可提供较多热量,但能促进肾功能病变发展,因此要求低脂饮食,脂肪摄入量不超过总热量的30%,不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2:1,胆固醇摄入量<300mg/d。不宜食用动物脂肪及高胆固醇食物。 

  3.高钙低磷饮食 

  糖尿病肾病患者常会出现低钙高磷,所以应重视饮食的高钙低磷,磷摄入量应限制在800mg/d以下(合并高磷血症者应<500mg/d)。动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉等含磷高,不宜多吃。注意补充叶酸、水溶性维生素及矿物质。 

  4.高纤维素饮食 

  高纤维素饮食有利于患者保持大便通畅,毒素排泄,增加饱感,减轻体重,吸附肠道胆固醇,延缓糖类吸收。可多吃粗粮(如玉米面、荞麦面)及海带丝、蔬菜等。 

  5.低盐饮食 

  菜肴应尽可能味淡一些,食盐摄入量应限制在每天3克以内(1克盐相当于5毫升酱油)。禁食泡菜、咸菜等腌制品。 

  糖尿病肾病运动原则 

  糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求,建议在专业人士的指导下制定合理的运动方案。患者每周进行150分钟以上轻、中度的有氧运动,每周运动3天,可以选择快走、打太极拳、骑车、游泳等运动方式。 

  药物治疗 

  控制血糖 

  遵循个体化治疗原则,血糖控制目标糖化血红蛋白不超过7%,对中老年患者,可放宽至不超过9%。在选择降糖方案时,需要考虑肾功能减退将不同程度延缓药物的体内代谢过程,从而导致药物的慢性体内蓄积,诱发低血糖反应。此外,还要权衡药物的经肾代谢比例以及该药的半衰期和体内清除时间。 

  磺脲类药物除格列喹酮外,其他均主要从肾脏排泄,且半衰期较长,在肾脏受损时会有药物蓄积,低血糖风险增加,特别是老年患者易出现低血糖,应选用半衰期短的药物。因此,在应用磺脲类药物时,要特别重视患者的年龄和肾功能,当轻度肾功能减退(肌酐清除率>60ml/min)时,几种药物均可使用,中度肾功能减退时,可使用格列喹酮,重度肾功能减退时,格列喹酮也不宜使用,此时应首选胰岛素治疗。 

  瑞格列奈8%经肾脏排泄,92%经胆道排泄,因此轻、中度肾功能减退患者可以选用,对于重度肾功能不全的患者,应注意减量。那格列奈85%经肾脏排泄,组织蓄积少,肾损害患者无需调整剂量。 

  65岁以上老年患者应用二甲双胍应谨慎,需定期检查肾功能,通常不用最大剂量,不推荐80岁以上的老年患者使用,肾功能不全患者禁用。 

  α-葡萄糖苷酶抑制剂在轻中度肾功能不全患者可放心使用。噻唑烷二酮类药物在轻、中度肾功不全时仍可选用。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭,肾功能不全患者常伴随水肿,有充血性心衰的潜在危险,需谨慎使用。 

  胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,当出现肾功能衰竭时,原则上不用口服降糖药,而采用胰岛素治疗,一般以短效胰岛素为主,需要联合中长效胰岛素时,应从小剂量开始,以免出现低血糖。另外,肾功能衰竭时胰岛素敏感性降低,患者血糖很“脆”,需根据血糖选用短效或超短效胰岛素。 

  肾功能不全的患者优先选择从肾脏排泄少的降糖药,严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗。降糖药物就像一把“双刃剑”,既能治病,也能致病。合理选择降糖药物,严格控制血糖,保持血糖相对稳定,才是对肾脏最大的保护。 

  控制血压 

  大于18岁非妊娠患者血压应控制在140mmHg/80mmHg以下,降压药物首选肾素-血管紧张素抑制剂(ACEI/ARB类药物),血压控制不佳者以此类药物为基础,联合其他类降压药,常与利尿剂或钙通道阻滞剂合用。在开始应用这类药物的1周~2周应监测血肌酐和血钾浓度,特别是对于年龄偏大及合并严重动脉粥样硬化的患者,以血肌酐增加不超过20%~30%为宜,如升高明显,应考虑减量或停药。血肌酐>265?mol/L(3mg/dl)时尽量不选用ACEI或ARB类降压药。透析患者可选任何一种降压药,一种或多种降压药联合应用。 

  纠正血脂紊乱 

  对于以血清胆固醇增高为主的高脂血症,首选他汀类调脂药;以甘油三酯增高为主的患者,选用贝特类调脂药、烟酸治疗。 

  控制尿蛋白 

  较大剂量ACEI/ARB类药物是目前公认的降低尿蛋白药物,自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期),不论有无高血压,首选ACEI/ARB类药物减少尿蛋白。其他常用的降蛋白药物包括胰激肽原酶、前列地尔等扩血管及改善微循环的药物,可口服或静脉用药。部分患者可选用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、后1周~2周查肝功能和血常规,若有明显的肝功能异常或白细胞下降,就要停用该药。 

  透析治疗和移植 

  当肾小球滤过率低于15ml/min~20ml/min或血肌酐水平超过442?mol/L(5mg/dl)时,应积极准备透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析,有条件的糖尿病患者可进行肾移植或胰-肾联合移植。 

  (作者:陈莉明,教授,博士生导师,天津医科大学代谢病医院院长。兼任中国微循环学会糖尿病与微循环专业副主任委员,中国医师协会内分泌代谢分会常委,中华医学会糖尿病学分会常委,血糖监测学组组长。天津中西医结合内分泌学会主任委员,天津糖尿病学会副主任委员。)

热词: 糖尿病肾病

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